他们与病人肝胆相照——记上海中医药大学附属曙光医院东院外科成立10周年暨肝胆外科成立5周年今年上海中医药大学附属曙光医院东院迎来了成立十周年的庆典,可谓十年磨一剑。作为一家沪上的百年老院,三级甲等综合性中医院、位列上海十大综合性医院之一、全国示范中医院,曙光医院的名字早已深入上海甚至全国百姓的心中,可相对地处繁华的普安路185号,毗邻淮海公园的西院而言,位于浦东张江高科技园区张衡路528号的东院却显得很年轻,上海中医药大学附属曙光医院东院于2005年4月23日正式启用,投资6亿元,占地160亩,是融现代建筑与传统特色为一体的园林式医院。十年前东院刚刚成立之时可以说是缺设备、缺少好的专科医生,而十年间该院不断引进先进设备,不断招募各种优秀人才,才成就了今天的曙光医院东院。经过十年的发展,医院建立了ICU、RICU、SICU、EICU、CCU多个重症监护室,已开展了脑外、心胸外、肝胆外、脊柱外、髋关节、骨肿瘤等各类手术,并不断推出放射介入、心导管、ERCP等新技术、新项目,已具备了较强的综合救治能力。医院成为上海市公共卫生防预体系六个重点单位之一、浦东地区三个急救中心之一。十年不断的完善,不断的进取才使得曙光医院东院逐渐的成为浦东乃至上海同类医院中的佼佼者。十年的奋斗,十年的磨砺该院得到了相关医疗部门、患者以及业界的高度肯定。在十周年庆典来临之际就让我们一起走进曙光医院东院并从曙光医院东院“元老”之一——原大外科,现肝胆外科主任——罗运权的视角以点带面地了解“大医德泽生命曙光”的医院的精髓所在。2004 年,作为引进人才之一,罗运权从全国顶尖的肝胆外科医院只身来到上海中医药大学附属曙光医院。那时的曙光医院肝胆外科方面还比较薄弱,罗运权作为一颗医界新星,虽面临着可预料的,巨大的挑战与难关,却又凭着自己扎实的医学基础和丰富的外科经验从而信心满满。不负众望,刚到曙光医院的罗运权带领自己新的团队在困难和压力中为曙光医院外科带来一个又一个振奋人心的成功实例——医院第一例规则肝叶切除,第一例肝门胆管癌根治,第一例肝脾联合切除,第一例胰十二指肠切除……创新永无止境,此后,为了发挥中医药特色,罗运权还开创了中西医结合治疗肝硬化、门脉高压、脾肿大脾功能亢进的新途径。在医院专科化发展成趋势下,随着东院招募的优秀人才越来越多,不久,脑外、心胸外、普外、乳腺外、泌尿外、脊柱外、髋关节、骨肿瘤等专科纷纷成立,罗运权自然选择了他最擅长的肝胆外科——在读博士期间,罗运权的导师是我国著名肝胆外科学家吴孟超教授。与吴老在一起的10余年,罗运权一直在东方肝胆外科医院学习和工作,那段时间是他成长最快的岁月。这十年,他掌握了扎实的医学理论基础,经受了最严格的临床训练,参加了肝胆医院开展的5例背驮式肝移植的临床工作,并且深受吴老的熏陶与教诲,吴老将自己扎实的医学技能和为医之德倾囊而授。他笑言自己的幸运是有缘于站在巨人的肩上,从而使他和他的团队在肝胆外科成立的五年里一起创造了一个又一个生命的奇迹。安徽六安一位患者被诊断为特大肝癌,而当地的医院因设备技术落后已无法再诊治如此危重的病例,建议其至大医院就诊。家属带着患者来到多家大医院辗转就诊,得出的结论是一致的——“肿瘤过于巨大,无法手术切除,一旦肿瘤破裂,随时危及生命,目前只能保守治疗,生存时间有限。”而当患者的妻子在网上找到了曙光医院肝胆外科罗运权主任后,怀着最后的一丝希望,带着病重的丈夫来到了上海。罗运权看过病案,思考了许久,说了一句让患者及家属觉得犹如天籁之音的话——“这个病还能治”。在经过充分的术前准备后,手术如期进行。对于肝脏巨大肿瘤,罗运权带领医疗小组,采用前入路切肝法,先离断肝组织及出入肝脏的管道,然后游离肝周韧带,并应用影像学资料研判切肝路线,精准切肝,既避免了损伤肝内正常组织,又完整切除了肿瘤。手术后,这位患者恢复非常快,虽然肝脏仅剩下三分之一不到的左外叶,但还是奇迹般的度过了手术后的危险期,没有任何并发症,9天后顺利康复出院。随访至今,无瘤存活,正常工作。据了解,曙光医院肝胆外科在罗运权的带领下,通过多年实践,已成功实施多例类似手术。医者仁心,德为上,面对一个又一个慕名而来的患者,罗运权用自己的慈爱之心,缔造着生命的曙光。遇见棘手的问题,他宁可自己甘冒风险,也要用高超的医术给患者以生的希望。熟悉他的人都知道,肝胆外科成立五年来他的手机一天24小时从来都是开机状态。他没有过一个真正的双休日,没有过一个真正的假期。作为肝胆外科主任,他坚持每天提前一个小时进病房,带领年轻医生查房;每一个手术前、手术过的患者他都要亲自检查。从医数十年,没有出现过一起医疗事故。曙光医院东院位于上海正在建设中的浦东新区,因此,就医者有一大部分是农民病患或外来打工者,他们是经济能力较差的群体。“能省则省,虽然我们是医生,但也要学会为患者精打细算。”罗运权这样说也这样做。但省钱绝不意味着降低医疗质量。有一年除夕夜,一个外地病患突发急病被送到医院,经检查确诊为肝癌。罗运权在患者没有缴纳足够费用的情况下为他做了手术,治疗结束,这个患者还依然拖欠着近两万元医疗费。罗运权担保让患者办理了出院手续。三个月后,患者回到医院,缴纳了拖欠的全部医疗费用,兑现了医患之间最真诚的承诺。数十年的从医经历使得罗运权在医患关系方面有着自己的独到观点。这些积累于经验之上的观点在他的内心由浅入深,又由繁入简。他时常说优化医患关系的核心其实就是换位思考。站在患者的角度想问题,凡事就能做到医疗服务的最优质。医院要正常运作需要经济收入,现代医疗服务不得不与经济利益相挂钩。国内少数医生为谋取利益,用开大处方等不当得利的方法使得患方怨声载道。谈及这些问题时,罗运权有自己的观点和做法。罗运权做了一个比喻,他说医院和科室的盈利是必要的,但盈利要用正当做法。医生治愈每一个患者就是完成了一件作品,作品精美无缺,自然每一个患者会成为一个宣传员,医院和科室就会迎来更多的患者。而更多患者的到来又会使医生获得更多的医学经验,以此往复,良性循环。正是这种以专求精(医术精),以专求优(服务优),以专求廉(收费低)的发展思路,使东院肝胆外科水平达到西医优秀三甲医院外科同等水平并赢得了患者一致的优良口碑。我们看到的肝胆外科就如同曙光医院东院外科的一面镜子,从中我们看到了更多同样优秀的外科专科科室,同样优秀的曙光人,所谓“大医”都是始于心诚,而成于精湛。他们的探索,他们的责任,他们的奉献一刻都没有停顿过。那种责任是任何创造者都难以相比的责任,因为他们创造的是一个个生命的奇迹,雕琢与修复的将是世界上最独特的生命材质。2015年,恰是曙光医院东院外科成立10周年。医院的规模、实力、地位都有了大幅度地提升,这是曙光历史的积累和这一代曙光人努力奋斗的结果,我们有理由相信持之以恒、齐心协力、不断进取的他们在不久的将来定能描绘出曙光发展得更美好的蓝图。
胆总管结石微创外科处理的选择陈佳骏,罗运权,张海阳,曹学冬(上海中医药大学附属曙光医院东院普外科,上海 201203)随着微创外科的飞速发展,外科的发展趋势正逐步向着利用多种方法以患者最小损害获取患者康复的最大利益及多学科综合治疗(MDT)转变,正是由于微创外科具有切口小、创伤小、康复快等优点,近年来许多外科传统的开放手术正逐步被微创术式所取代。胆总管结石的外科处理即为其中得益于微创外科发展的较典型的一类。胆总管结石的传统外科术式即为开腹胆道探查T管引流术,但随着腔镜与内镜外科微创技术的发展,胆总管结石的治疗已有多种微创方法可以选择。其中主要包括:(1)内镜下乳头括约肌切开取石术(EST )与腹腔镜胆囊切除术(LC )序贯进行, (2)一次性手术, 腹腔镜胆囊切除术(LC ) + 经腹腔镜胆总管切开探查取石术( laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)。我科于2011-2013年间采用EST及LCBDE两种微创手术方式治疗胆总管结石病34例,现报告如下并对其临床疗效进行比较分析,旨在为不同胆总管结石患者探寻更为合理、安全的微创外科处理方式。1 临床资料与方法1.1 一般资料病例选择标准[1]:①有轻度或中度急性胆管炎表现; ②术前未合并急性胰腺炎或急性梗阻化脓性胆管炎; ③术前常规行MRCP证实存在胆总管结石,④既往未接受EST、胆道手术或BillrothⅡ式胃空肠吻合术;⑦能耐受全身麻醉及胆囊切除术。胆总管直径<8mm者选择EST联合LC 治疗;胆总管结石小于25px,数量小于或等于3枚时,建议选择EST+LC治疗,如患者胆总管结石直径大于25px及数量大于3枚,估计EST取石困难,选择LCBDE联合LC治疗,但最终由肝胆外科医师、内镜医师及患者三方讨论后决定。LC联合LCBDE组10例,EST联合LC组24例。全部患者均有不同程度的胆绞痛病史,其中21例伴有梗阻性黄疸病史;合并高血压病12例,慢性支气管炎13例,糖尿病8例。1.2 方法 LC联合LCBDE组: 气管插管全麻后建立气腹,四孔法放置trocar,位置同LC。解剖夹闭后切断胆囊动脉,游离胆囊管,近胆囊部用钛夹夹闭,用以牵引,纵行切开胆总管前壁,胆道镜通过trocar伸入胆总管使用取石网篮取出,嵌顿结石通过钬激光碎石后取出,取净后胆道镜复查无结石残留。所有患者均放置T管引流并常规放置右肝下引流管。术后4周T管造影,如无结石残留,拔除T管,如有结石残留,行胆道镜经窦道取石成功后拔除T管。 EST联合LC组:术前10min肌注哌替啶50mg、地西泮10mg、山莨宕碱10mg,术中监测心率、血压、血氧饱和度。置入十二指肠镜确认十二指肠乳头,用导丝逆行胆总管插管成功者常规行ERCP进一步明确诊断后行EST。利用取石网篮或者取石球囊导管取石,较大结石利用机械碎石网篮碎石后取石,鼻胆管引流3~7d症状缓解后行LC。1. 3 随访所有病例均于出院后1周、3个月门诊随访并复查B超,出院后半年及1年门诊或电话随访,截至2014年3月。2 结果 10例LC联合LCBDE组手术全部成功,其中一例术后一月行胆道造影发现胆总管内一枚结石残留,结石小于25px,予以行经窦道胆道镜取石成功。术后无胆漏,无腹腔出血,腹腔积液等并发症,无脏器损伤及手术相关死亡。24例EST联合LC组中取尽结石共23例,其中一次取尽22例,两次取尽1例,还有一例取石失败转为开腹手术。术后出现急性胆管炎1例,急性胰腺炎1例,通过保守治疗均治愈。3 讨论传统的开腹胆总管结石手术已逐渐被微创手术取代,目前已有多种微创方法可以选择,但究竟是选择EST联合LC还是LCBDE联合LC至今仍有争议。 1974年,Kawai首先采用EST[2]。此术式是通过人体的自然生理通道,用内镜器械切开十二指肠乳头,借助各种内镜器械取石。经验丰富的内镜医师取石成功率可达98%。该法无需麻醉、不用开腹,不需放置T管,对腹腔内干扰少且不受腹腔粘连和老年人体弱因素的限制。但是,EST对施术者技术要求高,术中受十二指肠乳头位置、形态及结石大小、数量等影响,术后会有出血、穿孔、胰腺炎等并发症[3-4]。此外,由于术后Oddi氏括约肌功能丧失,术后易发生肠液反流。本组24例接受了EST的患者,其中12例有过胆道手术史,术后有1例患者因结石直径大、数量多、行两次网篮取石,造成乳头切开创面损伤,术后发生出血,但最终保守治愈。还有1例因乳头旁憩室取石失败转为开腹手术。其他患者均一次性治愈,术后出现急性胆管炎1例,急性胰腺炎1例。我们的体会是:EST特别适合有胆道手术史的继发性胆总管结石患者,尤其是老年患者,因为此术式较LCBDE创伤更小,恢复更快。但对于有十二指肠乳头形态、位置变化,如小乳头、憩室旁乳头、憩室内乳头,或结石直径大、数量多的患者,容易出现乳头切开长度受限、切穿、结石不易取尽等情况,应谨慎应用。 1991年,Stoker实施首例LCBDE。目前国内多倾向腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石[5]。此术式的特点是不需开腹,较好的保持十二指肠乳头结构的完整性,且术中可同时处理胆囊,并借助胆道镜探查,故取石范围更大,向上延伸至左右肝管、二级肝管,向下达十二指肠乳头。如配合使用网篮取石或机械性碎石可清除胆总管内大结石,提高结石清除率。但是,此手术需麻醉,并且对器械设备的要求高,曾有上腹部(尤其是有胆道手术史的胆总管结石)患者手术难度加大,强行实施易出现并发症。本组10例患者接受了LC联合LCBDE,术后均放置T管,其中仅有1例术后T管造影有残留胆道结石,经胆道镜窦道取石,无其他并发症。我们的体会是:LCBDE特别适宜于胆总管结石合并胆囊结石,相比LC+EST术式更实用、经济,尤其对中青年患者,应优先考虑保留Oddi氏括约肌功能。但对于胆总管直径细小、直径<20px 的患者,在腹腔镜术中分离时有损伤临近器官的可能,故对此类患者应慎用。关于腹腔镜下胆总管切开后是否放置T管,目前还存在争议。我们的建议是有胆道炎症患者,由于术中取石及胆道镜检查,易导致胆道黏膜损伤及出血[6],且不能保证结石取尽,应放置T管,保留一个通道,以便术后处理。参考文献:1 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南( 2011版).中华消化外科杂志,2011,10( 1) :9-13.2 王立新,彭颖,徐智,等.胆总管结石的内镜治疗.中国微创外科杂志,2007,7(1) : 43-45.3 张同琳.应当重视保护Oddi 括约肌的正常结构和功能.中国微创外科杂志,2007,7(1) : 87-88.4 张鹏,赵景明.开腹胆总管切开取石术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术的比较(J).中华肝胆外科杂志,2011,17:727-731.5 郭伟,张忠涛.腹腔镜与内镜相结合:微创外科发展方向.中国实用外科杂志,2009,29:40.6 张军,杜清华,陈余全,等.经胆囊管胆道镜取石29例治疗体会.中国现代手术学杂志,2008,12( 3) :封3.
罗运权、张海阳、唐勋、陈佳骏、刘成海(上海中医药大学曙光医院 肝胆外科 201203)【摘 要】目的:在一般治疗的基础上,术前给予患者益气活血、健脾养阴中药,以提高术前肝功能状态;术后给予通腑和胃、行气活血中药,促进恢复、防止发热、便秘、肝昏迷等并发症出现,促进患者康复。从而建立一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法,促进中西医结合肝胆外科的学术水平发展。方法:随机选取临床60例肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进住院患者,分为试验组和对照组,分别予以常规西药治疗+术前中药(2w)+手术+术后中药(2w)治疗方案和常规西药治疗+手术治疗方案,并对治疗前后以及组间的临床主要症状、体征、生化指标等进行统计分析。结果:中药对照组相较于空白对照组,术后患者主诉症状及体征都有明显改善,其中对体温、尿量和腹胀的影响较大,由此对患者的预后产生直接的影响,中药组明显优于空白组。结论:肝硬化门脉高压症患者,在外科手术基础上,术前给与益气活血、健脾养阴中药,术后予通腑和胃、行气活血中药,可以改善患者术前肝功能等机能状态,对于术后发热、纳呆、腹胀等并发症有一定的疗效,进一步促进患者康复,提供了一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法。为中西医结合肝胆外科的治疗提供了依据。【关键词】 肝硬化门脉高压 脾切 中药治疗1引言针对肝硬化门脉高压症患者,在外科手术基础上,术前给与益气活血、健脾养阴中药,术后予通腑和胃、行气活血中药,以改善患者术前肝功能等机能状态,防止术后发热、便秘、肝昏迷等并发症,促进患者康复,从而建立一种优于单纯手术治疗的肝硬化门脉高压症临床治疗方法。并初步探讨该综合疗法的部分作用机制,促进中西医结合肝胆外科的学术水平发展。2调查对象与方法2.1调查对象2.1.1调查对象的来源 肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进本院住院患者,60例。2.1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准:年龄18~65岁男性或女性;西医诊断为肝硬化门脉高压症,有脾切除手术指征:脾功能亢进,血常规白细胞肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进患者有出血病史,肝功能良好(Child -Pugh评分A级), 需要分流术者;单纯脾亢,食道静脉曲张轻,仅需行脾切除者。2.1.3诊断标准 符合2000年西安全国肝炎肝病学会议的诊断标准。2.1.4分组与处理:用随机数字表法将入选者随机分为试验组与对照组,每组30例。试验组:常规西药治疗+术前中药(2w)+手术+术后中药(2w);对照组:常规西药治疗+手术。术前中药组方:益气活血、健脾养阴,四君子汤、当归补血汤、二至丸加减,生黄芪30g、党参15g、白术15g、茯苓15g、莲子肉9g、当归15g、丹参15g、泽兰15g、泽泻15g、女贞子15g、旱莲草15g、麦冬15g。术后中药组方:通腑和胃、行气活血,小承气汤合调营饮加减,制大黄9g、桃仁9g、厚朴9g、枳实9g、生麦芽15g、茯苓15g、香附15g、川芎15g、当归15g、赤芍15g、丹参15g、大腹皮15g。以上药物由医院中药房常规水煎煮,制备成水溶液。手术方式:所有患者均采用“脾切除+贲门周围血管离断术”。常规西药治疗:保肝、利尿、白蛋白输入2.1.5主要观察指标a. 主要症状评分:乏力、腹胀、排气、大便、纳食、口干苦,以轻、中、重3级评分。由患者术前2周、术前1天、术后3天、术后2周各自评一次。b. 体征:体温、尿量等。由护士每天记录一次。c. 生化指标:肝功能(TBil、ALT、Alb等),血常规(WBC、Plt、RBC、 Hb),凝血功能检测(PT等),血氨。术前2周、术前1天、术后3天、术后2周各一次。2.2统计学处理 采用SPSS (18.0)统计软件进行统计处理。以秩和检验、单因素分析为主要分析方法。3结果3.1 未治疗各症状频数统计表1 肝硬化门脉高压症伴脾功能亢进患者治疗前症状频数统计症状乏力腹胀排气纳食口干苦排便体温24小时尿量P频数57.40%70.20%54.04%44.10%36.03%57.76%40.37%27.30%0.003由表1可知,各种症状异常出现的频数从大到小依次为,b腹胀(72.01%)、f排便异常(57.76%)、a乏力(57.47%)、c排气困难(54.04%)、d纳呆(44.10%)、g体温升高(40.37%)、e口干苦(36.03%)、24小时尿量异常(27.30%)经秩和检验各种症状分布有统计学意义(p肝硬化门脉高压患者服用中药后乏力、腹胀、纳食、尿量、体温临床症状相对于空白组有所改善,然而对于患者术后大便、排气、口干苦组间比较无差异,可能由于术后患者本身器质性病变改善,对于患者本身的肝胆压力减小,因此肝气郁结症状两组都有所缓解,另外由于伤口疼痛等影响,患者本身大便和排气都有受到影响,因此其组间比较无明显差异。7.参考文献: 1. Friedman SL. Reversibility of hepatic fibrosis and cirrhosis—is it all hype? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology, 2007; 4(5): 236-2372. 中华医学会编著. 临床诊疗指南●消化系统疾病分册. 北京: 人民卫生出版社, 2005, 993. 陈孝平主编. 外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2005. 659-6674. 孙勇伟, 吴志勇, 陈治平, 等. 肝硬化门静脉高压脾切除后免疫功能状况. 中华肝胆外科杂志, 2000, 6(5): 344—3455. 谭志健, 陈志强, 何军明, 等. 肝脏围手术期中医学应用的探讨. 四川中医, 2004, 22: 19-206. 田瑞明, 马晓龙, 袁庆鑫. 外伤性脾切除术后中医证候及免疫功能的研究. 中国中西医结合外科杂志, 2006;12(2): 98-100
陈佳骏 唐勋 张海阳 罗运权上海中医药大学附属曙光医院 肝胆外科 (浦东新区张衡路528号 邮编201203) 长期以来,胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy , PD)一直是治疗胰头癌、胆管下段癌及十二指肠乳头恶性肿瘤的常规手术方式。但胰十二指肠切除术手术复杂,并发症多,其中胰肠吻合口瘘是胰十二指肠切除术后最危险的并发症之一,其治疗困难,预后较差,死亡率较高[1],因此预防胰肠吻合口瘘的发生是降低手术病死率的关键所在。我科自2010年6月至2011年9月共8例患者应用改良的捆绑式胰肠吻合术,无1例发生胰瘘,现报道如下:1 临床资料1. 1 一般资料 8例患者中男5例,女3例,年龄52~72岁。术后经病理证实胰头癌4例,十二指肠乳头癌3例,胆总管下端癌1例。1. 2 改良胰肠吻合法 (1)、切断胰头部并在胰腺的断面找到胰管,根据胰管直径选择相应口径的硅胶管,剪侧孔2~3个, 总长约10~15cm,置入胰管3~5cm, (此管起支撑和引流胰液入空肠的作用) 置入肠腔越过胆肠吻合口。应用可吸收缝线将胰管壁、硅胶管壁及少许胰腺实质做精细缝合,固定后不剪断缝线以备与空肠吻合用。(2)、选用与胰断端长度相当的系膜对侧空肠,施行胰管空肠吻合术。将空肠对系膜缘浆肌层与胰腺断端被膜以4~0 prolene线作端-侧、胰腺断端后缘被膜与空肠后壁浆肌层间断缝合到吻合口后壁完毕为止。(3)、在与胰管相对应的空肠壁电切一小孔约0.15cm,将硅胶管一端由此小孔插入空肠腔内,在插入前,于预留小孔周围距预留孔约0.5cm处空肠壁先行荷包缝合。(4)、将胰管与空肠紧贴后收紧荷包线并打结固定,并将此线与步骤1中预留线打结固定。 (5)、用不吸收4-0 prolene线连续缝合吻合口前壁,继续将胰断面缘与空肠壁浆肌层间断缝合,形成完整一周,使胰管周围的胰腺断面和空肠浆膜层贴合紧密,胰空肠吻合结束。1. 3 结果 本组8例患者手术均顺利完成 ,术后无1例出现胰肠吻合口瘘,出现胆漏1例,经保守治疗后痊愈。术后1个月行B 超检查,均未见胰腺周围有积液征象。术后随访1个月至15个月,患者均未有腹泻等胰腺外分泌功能受影响的症状。2 讨论 文献报道PD 术后胰瘘发生率为10%~20%,病死率达20%~50%[2-3]。因此, 预防PD术后胰瘘的发生对提高手术成功率及降低术后病死率有着重要意义。胰十二指肠切除术后胰漏的定义为:(1)发生在术后3~10d以上;(2)胰肠吻合口周围引流的液体量每天超过50mL,腹腔引流液中淀粉酶浓度大于血清淀粉酶浓度3 倍以上,持续时间37d;(3)同时有下列临床表现中的1项或1项以上者:腹膜刺激征,进行性腹痛,体温高于38.5℃,白细胞计数>15×109/L或经影像学证实[4-7]。由于客观存在的高危因素医生无法改变,故改进胰肠吻合手术方法和技术就成为预防胰漏发生的关键因素。目前虽有近30余种胰肠吻合方法,但仍无法完全杜绝胰漏的发生[8]。胰肠吻合口漏的主要原因我们认为主要有以下几点:1、胰肠吻合口间隙渗漏:胰腺、空肠分属两种不同组织,无论何种缝合方法两者之间总有间隙存在; 2、空肠内压增高:胰肠吻合形成的空肠袢内早期胰液及胆汁的积聚,肠功能尚未恢复,肠袢扭曲等等,均可引起空肠内压的增高,致胰肠混合液的渗漏; 3、吻合口处张力过大、血供不佳等可影响胰肠吻合口的愈合。因此,预防出现胰十二指肠切除术后胰漏的主要方面就包括胰腺残端吻合确切、牢固;阻止胰液、肠液通过吻合口的渗漏,减少胰液、肠液在局部的积聚;保证吻合口血运良好且无张力。 以往的套入式胰肠吻合的优点在于操作简单,但我们体会套入式胰肠吻合术后发生胰漏的概率较大,可能是由于:(1)由于缺乏精密吻合,致使胰液容易从两针缝合线之间流出。(2)胰腺组织和空肠缝合时针距过于细密,或者将胰腺组织和空肠行二层套入,反而可能导致局部组织缺血坏死致使胰漏。而改良胰肠吻合方法的优点为: (1)通过放置支撑管后将胰管置入空肠内,保证了胰液的全量引流,荷包固定支撑管使主胰管胰液经支撑管完全引入空肠, 使吻合口免受胰液侵蚀;(2) 针距适当既保证吻合口的无漏愈合,也保证了组织血运通畅。应用精细的缝合技术和无损伤缝合线,可以使术中操作对组织的副损伤降到最低的程度,有利于术后组织的恢复。 在临床实践中,我们体会改良后的胰肠吻合的最大优点就是手术损伤小、创面恢复快、可靠性较大,但同时由于需要精密操作,对手术操作技巧要求较高,手术时间较传统套入式手术时间稍长,但效果可靠,故不失为预防术后胰瘘的一种良好办法。参考文献[1] Abete M,Ronchetti V,Casano A,et al.Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy:risk factors and treatment[J]. Minerva Chir,2005,60(2):99-110.[2] Yeo CJ,Cameron JL.Improving results of pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer [J].World J Surg, 1999,23(9):907-912.[3] Oussoultzoglou E,Bachellier P,Bigourdan JM,et al.Pancreaticogastrostomy decreased relaparotomy caused by pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy compared with pancreaticojejunostomy[J].Arch Surg,2004,139(3):327-335.[4] Lin JW, Cameron JL, Yeo CJ, et al. Risk factors and outcomes in postpancreaticoduodenectomy pancreaticocutaneous fistula[J]. J Gastrointest Surg, 2004, 8 ( 8 ): 951-959.[5] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF ) definition [J]. Surgery, 2005, 138 (1): 8-13.[6]任学群, 李宜雄, 陈善正, 等. 胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素[J].中国普通外科杂志, 2006, 15(10): 772-776.[7]陈孝平,张志伟,张必翔,等.双“U”形贯穿缝合法行胰腺-空肠端端套入式吻合[J].中华外科杂志,2007, 45 (5): 355-356.[8] James H,Balcam IV,Davidw,et al.Ten years experience of 733 pancreatic resections;changing indications,old patients and decreasing length of hospitaliration[J].Arch Surg,2001,36:391-398.
所谓“ 大医” 都是始于心诚,而成于精湛。他们的探索,他们的责任,他们的奉献一刻都没有停顿过。那种责任是任何创造者都难以相比的责任,因为他们创造的是一个个生命的奇迹,雕琢与修复的将是世界上最独特的生命材质。罗运权,上海中医药大学附属曙光医院肝胆外科主任,以精湛的医术,以医者仁心之大德,和他的团队一起创造了一个有一个生命的奇迹。孜孜探索 源于生命的责任之所以能攀登在医学研究巅峰之上,源自于罗运权是一个勇于创新,不断追求,孜孜不倦的人。他不懈努力,不断创新,才取得了今天丰硕的成果。罗运权的医学人生,来源于丰富的外科临床经验和对中医学的经验掌握,创新发展。翻开曙光医院肝胆外科的病例记录手册,有数十个经典治疗案例令业界赞叹不已。由于原发性肝癌合并肝硬化病人,肝功能代偿能力差,而且多伴有门脉高压、食管胃底静脉曲张及脾功能亢进,病情复杂,治疗困难,这种情况曾被认为是手术禁忌症。而我国原发性肝癌患者约有80% 以上合并有肝硬变,其中11% ~ 33% 合并有脾功能亢进,常导致血小板、白细胞减少,凝血功能异常等情况发生,这不仅增加了肝癌切除手术中出血的危险性,也影响患者术后综合治疗如化疗的正常进行。近年来,国内学者对肝癌合并肝硬化脾亢患者行肝脾联合切除的临床意义进行深入探讨,经过临床试验,罗运权认为肝脾联合切除只要处理得当,肝脾联合切除是利大于弊。罗运权进而通过临床证明了他的观点,也在手术治疗原发性肝癌合并肝硬化脾亢领域迈出了重要的一步。罗运权介绍说:“目前, 以手术切除为主的综合治疗是肝癌的最佳治疗手段。但必须严格掌握手术适应症,我们认为,对符合以下条件的病人应争取手术治疗:病人全身情况好,心、肺、肾功能无严重损害;肝癌可切除,且切肝量不超过50% ,无肝外转移; 肝功能Ch ild A,若为Ch ild B 不宜做半肝切除,仅限局部切除。行断流或食道横断再吻合者应无腹水存在。”据曙光医院肝胆外科一份由18例原发性肝癌合并肝硬化脾亢患者组成的手术治疗报告中显示:18例患者中肝细胞肝癌16例, 胆管细胞癌2例,所有患者均有脾功能亢进,外周血细胞三系减少,并排除原发性脾亢。罗运权作为这次手术治疗的主任医生,依据病人的不同情况,采取的是中西医结合的治疗方法。先采用解剖脾门法行脾切除,然后常温下间歇性阻断第一肝门或不阻断肝门切除肝肿瘤,术后加强保肝、营养支持和必要的预防感染;患者能进食后,根据患者情况,按照中医辨证论治原则,辅以中药治疗。报告结果称,手术顺利,无手术死亡,上述患者经过治疗之后都康复出院。生命的价值 足够的理由把握 安徽六安一位患者被诊断为特大肝癌,而当地的医院因设备技术落后已无法再诊治如此危重的病例,建议其至大医院就诊。家属带着患者来到多家大医院辗转就诊,得出的结论是一致的——“肿瘤过于巨大,无法手术切除,一旦肿瘤破裂,随时危及生命,目前只能保守治疗,生存时间有限。”而当患者的妻子在网上找到了曙光医院肝胆外科罗运权主任后,怀着最后的一丝希望,带着病重的丈夫来到了上海。罗运权看过病案,思考了许久,说了一句让患者及家属觉得犹如天籁之音的话——“这个病还能治”。在经过充分的术前准备后,手术如期进行。对于肝脏巨大肿瘤,罗运权带领医学小组,采用前入路切肝法,先离断肝组织剂及出入肝脏的管道,然后游离肝周韧带,并应用影像学资料研判切肝路线,精准切肝,既避免了损伤肝内正常组织,又完整切除了肿瘤。手术后,这位患者恢复非常快,虽然肝脏仅剩下三分之一,但还是奇迹般的度过了手术后的危险期,没有任何并发症,9天后顺利康复出院。据了解,曙光医院肝胆外科在罗运权的带领下,通过多年实践,已成功实施多例类似手术。 如今,通过20余年的临床实践,罗运权对肝胆外科常见病多发病的诊断和治疗积累了丰富的临床经验,对肝胆外科疑难病的诊治和危重病人的抢救也积累了丰富的经验。他先后独立开展了肝胆外科各种手术及胃肠外科手术, 其中包括肝左外叶切除、左半肝切除、右半肝切除、中肝叶肿瘤切除、肝尾叶肿瘤切除、腹腔镜胆囊切除、胆总管探查T管引流、胆肠吻合、胆囊癌根治术、肝门部胆管癌根治术、肝囊肿开窗术,及脾切除+贲门周围血管离断术、甲状腺次全切除、乳癌根治术、胃大部切除、左、右半结肠切除、直肠癌前切除及胰十二指肠切除术、高位胆管狭窄成行后左右肝管空肠roux-en-y吻合、全结肠次全切除治疗顽固性便秘及胰十二指肠切除术等高难度手术,并对合并高血压、糖尿病、心脏病等高危病人的围手术期处理积累了丰富的临床经验,这些努力使得曙光医院外科水平达到西医三甲医院外科同等水平。医者仁心 德为上医者仁心,面对一个又一个慕名而来的患者,罗运权用自己的慈爱之心缔造着生命的曙光。遇见棘手的问题,他宁可自己甘冒风险,也要用高超的医术给患者以生的希望。熟悉他的人都知道,他的手机一天24小时从来都是开机状态。他没有过一个真正的双休日,没有过一个真正的假期。作为外科主任,他坚持每天提前一个小时进病房,带领年轻医生查房;每一个手术前、手术过的患者他都要亲自检查。从医数十年,没有出现过一起医疗事故。曙光医院东院位于上海正在建设中的浦东新区,因此,就医者有一大部分是农民病患或外来打工者,他们是经济能力较差的群体。“能省则省,虽然我们是医生,但也要学会为患者精打细算。”罗运权这样说也这样做。但省钱绝不意味着降低医疗质量。有一年除夕夜,一个外地病患突发急病被送到医院,经检查确诊为肝癌。罗运权在患者没有缴纳足够费用的情况下为他做了手术,治疗结束,这个患者还依然拖欠着近两万元医疗费。罗运权担保让患者办理了出院手续。三个月后,患者回到医院,缴纳了拖欠的全部医疗费用,兑现了医患之间最真诚的承诺。数十年的从医经历使得罗运权在医患关系方面有着自己的独到观点。这些积累于经验之上的观点在他的内心由浅入深,又由繁入简。他告诉《科技中国》优化医患关系的核心其实就是换位思考。站在患者的角度想问题,凡事就能做到医疗服务的最优质。医院要正常运作需要经济收入,现代医疗服务不得不与经济利益相挂钩。国内少数医生为谋取利益,用开大处方等不当得利的方法使得患方怨声载道。谈及这些问题时,罗运权有自己的观点和做法。罗运权做了一个比喻,他说医院和科室的盈利是必要的,但盈利要用正当做法。医生治愈每一个患者就是完成了一件作品,作品精美无缺,自然每一个患者会成为一个宣传员,医院和科室就会迎来更多的患者。而更多患者的到来又会使医生获得更多的医学经验,以此往复,良性循环。而中小手术“二合一”服务就是为了尽量减少患者痛苦和财务支出,罗运权带领曙光医院肝胆外科大胆进行服务创新的成果。恩师传道 终生受益 罗运权毕业于第二军医大学,1992年硕士毕业于第二军医大学长海医院普外科,师从著名肛肠外科专家喻德洪教授,此期间积累了了大量的外科手术经验。在读博士期间,罗运权的导师是我国著名肝胆外科学家吴孟超教授。与吴老在一起的10余年,罗运权一直在东方肝胆外科医院学习和工作,那段时间是他成长最快的岁月。这十年,他掌握了扎实的医学理论基础,经受了最严格的临床训练,参加了肝胆医院开展的5例背驮式肝移植的临床工作,并且深受吴老的熏陶与教诲,吴老将自己扎实的医学技能和为医之德倾囊而授。2003年,罗运权应邀赴香港大学玛丽医院肝胆胰外科做高级访问学者,参加了活体肝移植12例,尸体肝移植3例,肝切除手术20例。他熟悉了肝移植的适应症、术前准备、术后处理,特别是术后排异反应的处理。熟知国内外肝移植的最新动态,这又使他积累了更多的专业技能。2004 年,作为引进人才,罗运权从全国顶尖的肝胆外科只身来到上海中医药大学附属曙光医院。那时的曙光医院肝胆外科方面还比较薄弱,罗运权作为一颗医界新星,虽面临着可预料的,巨大的挑战与难关,却又凭着自己扎实的医学基础和丰富的外科经验从而信心满满。不负众望,刚到曙光医院的罗运权带领自己新的团队在困难和压力中为曙光医院肝胆外科带来一个又一个振奋人心的成功实例——医院第一例规则肝叶切除,第一例肝门胆管癌根治,第一例肝脾联合切除,第一例胰十二指肠切除……创新永无止境,此后,为了发挥中医药特色,罗运权还开创了中西医结合治疗肝硬化、门脉高压、脾肿大脾功能亢进的新途径。如今, 已在业界声名卓著的罗运权分析自己的成功,首要一条就是缘于自己站在巨人的肩上。他笑言自己的幸运,吴孟超和喻德洪教授都曾先后作为他的恩师将自身医术悉心传授。而罗运权的谦虚与刻苦,都深深留在这些中国医学大家的心里。罗运权正是因为站在了医学大家的肩上,才有了今天的高度。中小手术“二合一”是曙光医院极力倡导的一个理念。罗运权介绍说:“我们希望提升服务,让患者可以在最短的时间内,用最小的创伤解决问题,并且尽可能地减少费用。”据悉,可以列入“二合一”手术的病种不仅有甲状腺切除术、胆囊切除术,还有门静脉高压症手术、阑尾切除术、疝气手术等,均属于中小手术。比如腹腔镜下的胆囊切除和双侧甲状腺切除,这一上一下的两台手术似乎很难让一个患者在同一时段内完成,可曙光医院普外科却让这样的事情真实发生了,71岁的患者徐阿姨深有体会:“这样的手术办法让她少住了一次医院,少吃了一次苦。”徐阿姨是因胆囊问题前来医院就诊的,但术前的一系列检查却又发现了她可能患有甲状腺腺瘤。遇上她这样的情况,通常医院医生都会先建议她接受一种手术,随后康复1-2个月后再来住院,实施第二次手术。“我在十多年前就做过乳腺癌手术和子宫切除术,再也不想多经历一次住院了。”在医生做出她可以耐受“二合一”手术的结论时,她下定了决心。“还好,手术之后也不算太痛。”在一次麻醉下,徐阿姨先后只住了7天医院,就顺利出院了。“但并非所有的人都能适用‘二合一’手术方法,”罗运权指出:“医生将患者严格限定在心肺功能健康、身体整体情况良好的范围内。必须要先确保医疗安全,才可能实施。”“学科细分让一些手术越做越漂亮,可是患者的肚子里有时可能存在多个问题需要解决。对于患者而言,手术不仅需要漂亮,如果可以让他们少吃一次苦,他们的满意度会更高。”罗运权如是说。“医生,除了尽心竭力为患者解除病痛之外,还要考虑优化患者术后的生活质量,并要将患者术后的一切与医疗服务相关的事项负责到底!”罗运权说。罗运权经常告诫年轻医生,做事时手脚要快,思考时脑筋要快,对他们的指导往往是放手让他们去做,但绝对把目光跟上以对严谨的医学和渴望健康的患者负责。医学是一门实践的学科,是需要不断累积的学问,每一个病例,每一次手术都是你学习的对象;当患者把他们的生命交到你的手上时,请你珍惜,承担起你应有的责任。因为我们的工作是不能返工重来的,一个疏忽也许就是一个患者一生的痛苦……原文于(科技中国)杂志刊登
本报讯(记者施嘉奇)腹腔镜下的胆囊切除和双侧甲状腺切除,这一上一下的两台手术似乎很难让一个病人在同一时段内完成,可曙光医院普外科却让这样的事情真实发生了,71岁的徐阿姨告诉记者:“这样的手术办法让她少住了一次医院,少吃了一次苦。”中小手术“二合一”是曙光医院普外科极力倡导的一个理念。普外科主任罗运权教授说:“我们希望提升服务,让病人可以在最短的时间内,用最小的创伤解决问题,并且尽可能地减少费用。”据介绍,可以列入“二合一”手术的病种不仅有甲状腺切除术、胆囊切除术,还有门静脉高压症手术、阑尾切除术、疝气手术等,均属于中小手术。但并非所有的人都能适用“二合一”手术方法,医生将病人严格限定在心肺功能健康、身体整体情况良好的范围内。曙光医院医务处副处长冯煜说:“‘二合一’手术必须要先确保医疗安全,才可能实施。”徐阿姨在术前考虑最多的也是安全问题。她是因为胆囊问题前来医院就诊的,但术前的一系列检查却又发现了她可能患有甲状腺腺瘤。遇上她这样的情况,通常医院医生都会先建议她接受一种手术,随后康复1-2个月后再来住院,实施第二次手术。“我在十多年前就做过乳腺癌手术和子宫切除术,再也不想多经历一次住院了。”在医生做出她可以耐受“二合一”手术的结论时,她下定了决心。“还好,手术之后也不算太痛。”在一次麻醉下,徐阿姨先后只住了7天医院,就顺利出院了。在一些外科医生眼里,曙光医院这样的做法并不算稀奇。在过去,如果情况需要,很多外科医生都会在同一个手术时间段内,完成两个中小手术,省得病人再麻烦。可是近年来,这样的事情越来越少,甚至只可能发生在与医生熟悉的亲朋好友身上。其原因在于,普外科已经从一个庞大的医学科室被细分了,按照人体的器官,有的分出肝胆外科、有的分为胃肠道外科、有的分为胰腺外科等等,即使是在肝胆外科内也可能会继续细分。细分之后,医生们术业有专攻,但也会尽可能去涉及其他医生所负责的专业领域,于是中小手术的“二合一”必须在特定情况下,才会开展。曙光医院普外科实施的“二合一”有时候还不仅限于自己的业务范畴内,他们也常常会和泌尿外科合作。泌尿外科主任赵建华说:“如果遇到需要同时做输尿管手术的病人,他们也会叫我们共同参与。”在过去,泌尿外科也是属于大普外科范畴之内的。学科细分让一些手术越做越漂亮,可是病人的肚子里有时可能存在多个问题需要解决。对于病人而言,手术不仅需要漂亮,如果可以让他们少吃一次苦,他们的满意度会更高。在曙光医院普外科,“二合一”手术数量并不多,每个月在5-6台左右,但几乎每个病人在接受如此“个性化”手术后,都显得很满意。徐阿姨说:“没有人想生这么多病,实在没办法生了病,我们就想着能又快又好地解决。”
作者:罗运权 朱美冬上海中医药大学附属曙光医院 肝胆外科任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。故,胆囊结石分为胆固醇结石、黑色胆色素结石、混合性结石三种。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。胆囊结石主要见于成人,女性多于男性,40岁后发病率随年龄增长而增高;其在胆石病中的比例近年来也逐渐增高,在城镇居民中胆囊结石占胆石症的比例已超过50%。胆囊结石患者的发病往往较为突然,一开始的时候出现右上腹绞痛、呈阵发性加剧,并向右肩或胸背部放射,患者伴有恶心及呕吐相关症状。一旦诊断为胆囊结石,且符合手术指针,现代医学基本采用微创手术,即腹腔镜下胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)或微创保胆取石术(Mini-Cholecystolithotomy,MC),治疗胆囊结石。腹腔镜微创疗法,其临床特点较为显著:手术过程中,在切口长度、术中流血量、手术时间等方面,其相对于传统开腹手术具有明显优势;在治疗的整个过程中,患者所遭受的创伤面积相对较少,实施手术后的疼痛程度也较轻,相关机体功能的恢复速度较快;患者实施手术后的相关并发症的发病几率低;患者的住院时间也缩短了,这在一定程度上降低了患者的住院相关费用。而微创保胆取石术保留了胆囊的生理功能(保胆取石在胆囊腔内完成),与腹腔镜胆囊切除术相比,具有损伤小、恢复快、安全性高、住院时间短、费用低等优点,且避免了因胆囊切除所带来的并发症。但是,保留胆囊的主要问题还是术后胆囊结石的复发。患有结石的胆囊的功能是异常的,保胆取石后,其异常的胆囊功能是胆囊结石再发的重要因素,与胆汁中脂肪和蛋白质的浓度增高有密切关系。一千个读者就有一千个林黛玉,不管是微创保胆取石术、腹腔镜胆囊切除术还是开腹手术,作为医者,我们都会根据患者临床指针给予最合理的手术方式。
---记肝胆外科行II、III、VII段精准肝切除+胆道取石肝门成形治疗Caroli病1例尹先生是怀着最后一线希望找到上海中医药大学附属曙光医院肝胆外科的。因为其体内先天性肝内胆管扩张症(Caroli病)的病变范围已累及双侧肝内胆管,且左右肝管,胆总管均布满大小不一结石,自2001年首次出现发热、寒战、右上腹疼痛至本次就诊尹先生已承受此病断断续续发作十余年,症状发作更是一年频繁更甚一年,作为一家外省地方医院的院长,此前他辗转全国多家知名三甲医院求治,均被告知不可能做常规切除,唯有行肝移植。曙光医院肝胆外科治疗团队在精确评估患者病情后,制订了详细的手术计划。整个手术历时4小时,对患者肝门阻断7分钟,出血不足900ml。术后患者各项指标均恢复正常,已顺利出院。据罗运权主任介绍:先天性肝内胆管扩张症(Caroli病)的病变范围可以是肝脏的一段,也可为局部或双侧肝内胆管。肝内胆管呈多发性囊状扩张,主要累及肝段胆管,囊肿与肝内胆管相通。从外科治疗角度来看,黄志强将Caroli病分为局限型、弥漫型、中央型及合并胆总管囊肿型。尹先生就属于最为复杂的弥漫性。弥漫型Caroli病常伴有肝脏纤维化、肝内胆管结石,后期出现肝硬化、门静脉高压、脾肿大等。对于早期发现的Caroli病应行外科手术治疗。具体手术方式应根据病变特点而定,其外科治疗原则为完整切除病灶,取尽结石解除胆道狭窄及梗阻,建立通畅的胆道引流。11月19日由罗运权主任主刀,肝胆外科团队、麻醉科袁岚主任及手术室密切配合下,采用精准的肝切除技术,行肝II、III、VII段部分切除+肝内胆管结石取出+肝门胆管成形+胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜检术,术中见腹腔内无腹水,肝脏色泽暗红,质地中等,左肝外叶肝表面可扪及结石,胆囊与胃窦、十二指肠粘连,胆总管直径1.5厘米,内有三枚结石,大小约1.5厘米。肝总管狭窄,以上肝内胆管全程扩张,左右肝管汇合部直径4厘米,左右肝管直径1.5-2厘米,结石充满于右肝VII段胆管,肝门处右胆管,左肝内II、III段胆管内,为铸形结石,钳夹碎石后共取出数十枚黑褐色不规则形结石,其中两枚较大者直径约4cm。手术顺利,肝门阻断7分钟,术中出血900毫升,病人安返。术后,在3B肝胆外科医护人员的精心治疗及护理下,尹先生恢复良好,复查肝功能正常,顺利恢复出院。术后病理:[胆囊]慢性胆囊炎。[肝]胆管结石伴胆管扩张,周围纤维组织及小胆管增生伴慢性炎症反应。[肝门淋巴结]送检示脂肪组织,间质内散在少量淋巴细胞、浆细胞浸润。曙光医院肝胆外科罗运权主任告诉记者:Caroli病合常并肝内胆管结石、胆管炎和肝脓肿,国外报道其并发肝内胆管结石的发生率为30.6%,而我国则高达73.7%,成为胆道疾病诊治的又一难点。Caroli病合并肝内胆管结石的治疗应遵循肝内胆管结石的治疗原则,即去除病灶,解除梗阻,通畅引流,防止复发。肝切除术的发展依赖于肝脏解剖、肝脏生理和病理的深入认识,以及影像评估等与肝脏外科技术的融合。肝切除的目的是彻底的清除病灶和保留足够的功能性残留肝体积,而后者一直是肝扩大切除的限制瓶颈。为了达到肝切除治疗手段的更加安全,疗效更好,恢复更快目的,我们采取“精准肝切除”的理念。而术前病灶的精确影像学评估、预留肝脏体积和结构分析、术中实时B超、围肝门区解剖技术、肝脏血流控制方法、术中目标肝段边界的精确判定、实时精确导航技术与适形切除、肝实质离断和肝内管道的解剖 、受累肝脏管道切除与重建则构成了精准肝切除的技术平台。此项技术的运用将会显著改善肝胆外科病患的预后和生活质量。同类手术我科开展许多例,但像尹先生这样肝内为完全充满铸型结石为第一例,这给手术带来极大困难,而其他病例多为软硬结石混合型。手术较为容易。
上海中医药大学附属曙光医院肝胆外科上海市浦东新区张衡路528号 201203曲岩,陈佳骏,曹学东,张海阳,罗运权*胰腺实性假乳头状肿瘤(solid-pseudopapillary neoplasm,SPN)是一种具有低度恶性潜能的胰腺肿瘤,好发于中青年女性,罕见于男性,主要发病地域集中在亚洲及非洲裔美洲人群[1],发病率约占胰腺肿瘤的0.17%-2.7%[2]。本文报道1例胰腺SPN,并结合文献报道对其临床及病理学特点进行初步探讨。一、病例1.1基本资料患者孙某,男性 61岁,因“上腹部不适,间断性腹泻1年余”入院。患者1年间频繁出现腹泻症状,伴有粘液便,无腹痛腹胀,无便血,无里急后重及发热等其他不适症状。腹部查体未见明显阳性体征。1年前在外院因“胆囊结石”行腹腔镜下胆囊切除术。既往无胰腺炎及外伤史。实验室检验:CA19-9、CEA、AFP均正常。因胰头钩突占位,于2015年12月2日在我院行胰十二指肠切除术,术中可见肿瘤位于胰头钩突,类圆形,质硬,无包膜,未侵犯周围脏器及重要血管、胆管,予以行胰十二指肠切除术,术顺,术后患者恢复好。1.2 影像学表现:(1)增强CT:胰管无扩张,胰头部见类圆形稍低密度影,直径约1.5cm,CT值约为26HU,增强后可见轻度强化,边界不清;(图1-3)(2)增强MRI:胰头部可见一枚类圆形分叶状结节影,大小约2.6*2.1cm,T1WI呈低信号,T2WI呈不均匀性高信号,DWI呈明显高信号,增强后肿块可见不均匀中度强化,肿块与胰腺钩突分界不清。1.3 病理学特点 :肿瘤与周围胰腺组织分界不清并包绕血管。IHC2015-1632:CD10(+)、CD56(+)、β-catenin(+)、Vim(弱+)、Syn(+)、P53(+)、CK pan(-)、CK8(-)、CK19(-)、CEA(-)、CA199(-)、Cg-A(-)。二、讨论SPN最早由 Franz于1959年描述,故也被称之为 Franz瘤[3]。2000年WHO消化系统肿瘤病理学分类中将其统一命名为实性假乳头状瘤。SPN是原发于胰腺的交界性肿瘤,以往认为其发病率较低,后随着病理技术的发展及对其认知的不断深入,现估计其发病比例远高于预期。2.1 诊断SPN可发生于胰腺任何部位,多数为单一病灶,极少数呈多发性。肿瘤呈圆形,外被包膜,与周围结构分界清晰。肿瘤多呈外生性生长,多数情况下不压迫胆管或胰管,导致黄疽和胰腺炎者少见,早期临床表现往往无特异性;而常见的肿瘤标志物如CA199、CEA仅在少数病例中有轻度升高,临床上易于和胰腺癌等其他胰腺肿瘤性疾病混淆[4]。影像学诊断是SPN的主要手段,CT上因肿瘤出血坏死和囊性部分而呈现密度不均的表现,囊壁和肿瘤内偶见钙化,肿瘤的实质部分是乳头状的软组织密度,而出血坏死和囊性区域密度则高,强化后实性部分和囊壁中等或者明显强化,囊性部分无强化[5]。部分包膜不完整的肿瘤,可累及周围血管、神经、及淋巴结等组织。有下列征象者可考虑为恶性肿瘤[6]:(1)肿瘤明显突破包膜并浸润胰腺实质;(2)直接侵犯门静脉、肠系膜上静脉等邻近大血管和(或)浸润邻近脏器;(3)胰腺周围淋巴结转移;(4)远处转移。2.2 组织病理特点SPN具有相对独特的囊性、实性或囊实性结构;囊性结构为肿瘤的坏死、液化及陈旧性出血灶;实性区组织排列成絮状或片块状的,掺杂着许多纤细的血管;囊实性区肿瘤细胞多呈假乳头状,组织以纤维血管为轴心形成分支状假乳头。肿瘤细胞形态一致,呈多角形,胞质丰富,胞核圆或卵圆,有核沟,染色质细腻,核仁不明显,核分裂像少见。大部分肿瘤组织呈网状排列.之间形成血窦,类似于海绵状血管瘤[7]。因此肿瘤实性部分影像学表现为动脉期、门静脉期、延迟期的渐进性强化。2.3 治疗目前SPN对放、化疗无明显效果,手术切除是治疗SPN的唯一有效方法。临床过程大部分呈良性,治愈率95%以上,总体预后良好。根据肿瘤的大小、部位、有无浸润及转移等决定手术方式,包括局部切除术、胰体尾-脾切除术、胰十二指肠切除术等[8]。SPN淋巴组织清扫要求较胃癌、胰腺癌低,且以不明显增加手术创伤为宜,其手术疗效要明显好于胰腺癌。也有学者认为广泛淋巴结清扫及扩大切除对术后生存率无明显影响,且本病术后复发率低,不建议扩大手术范围[9]。极少数的病例中,SPN具有侵袭性,可以转移至肝脏及腹膜等处,转移灶完全切除后依然可以长期生存,仅有极少数患者死于此病[10]综上所述:由于SPN较少见,临床工作中应提高对本病的认识,术前应完善CT及MR增强扫描,并积极行手术治疗,术后重视对患者的长期随访。[1] Hruban RH, Pitman MB, Klimstra DS.Tumors of the pancreas[M].Washington,DC:ARP Press,2007:231-250.[2] Canzonieri V, Berretta M, Buonadonna A,et al. Solid pseudopapillary tumour 0f the pancreas[J]. Lancet 0ncol, 2003, 4(4):255-256.[3] Frantz VK. Tumors of the pancreas, In anonymous atlas of tumor pathology[M].7th ed. Washington DC: Armed forces Institute of Pathology, 1959:32-33.[4] Mortenson MM, Katz MH, Tamn EP, Bhutani MS, Wang H,Evans DB, Fleming JB. Current diagnosis and management of unusual pancreatic tumors. Am J Surg 2008;196:100-113.[5] 谭文莉,汤如勇,吴元佐等. 胰腺实性假乳头状瘤的CT,MRI诊断[J].同济大学学报(医学版),2007,28(6):65.[6] Kang CM,Kim KS,Choi JS,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas suggesting malignant potential.Pancreas,2006,32:276-280.[7] Adamthwaite JA,Verbeke CS,Stringer MD,et al.Solid pseudo papillary tumor of the pancreas:diverse presentation,outcome and histology.JOP,2006,7:635-642.[8] Matos JM, Grultzmann R, Agamm NP. et al. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas: a multi—institutional study of 21 pantients【J】.J Surg Res,2009,157(1):e137一142.[9] 尹勇,李兆丽,王勃,等.胰腺实性假乳头状瘤的国内文献荟萃分析【J】中华胰腺病杂志,2010,10(5):341-344.[10] Yang F,Fu DL,Jin C,et al.Clinical experiences of solid pseudopapillary tumors of the pancreas in China[J]. Gastroenterol HepatoC,2008,23(12):1847—1851.*通讯作者,罗运权,主任医师、教授。yqluo09@sohu.com
朱美冬 综述 罗运权 审校上海中医药大学附属曙光医院 肝胆外科 201203【摘要】从胰腺炎的分型出发,重点论述重症急性胰腺炎的病因、临床表现、诊断、治疗。从治疗分西医治疗及中医治疗,中医辨证分型及中医药治疗等方面进行了详细阐述。对重症急性胰腺炎的中医治疗的必要性及重要性予以讨论。【关键词】重症急性胰腺炎 西医治疗 中医治疗 清胰汤前言胰腺炎(pancreatitis)是各种原因导致的胰酶蛋白的自身消化引起的以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热为主要症状,有时甚有胰腺功能不全、电解质及酸碱失衡、休克等重症,伴血尿淀粉酶升高。胰腺表现以水肿、充血、出血及坏死为主。胰腺炎可分为急性及慢性二种。临床上把胰腺炎的急性发作称为急性胰腺炎(acute pancreatitis),根据病理表现,又将急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型。此文主要讨论的是出血坏死型胰腺炎,即重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)。参考Ranson指标[1]及陈辉对急性出血坏死型胰腺炎(acute hemorrhage necrotic pancreatitis,AHNP)的诊断[2]:①急性胰腺炎经内科治疗24~48小时症状不缓解反而加剧。出现高热、多脏器衰竭者;②休克;③胸腹水及腹膜炎;④B超或CT 提示胰腺弥漫性肿大,密度不均匀,胰腺周围见包裹性积液者;⑤腹腔穿刺或灌洗见淀粉酶增高的血性腹水者。根据上述标准诊断率可达1 00%。正文我们都知道,在遇到SAP病人,首先需要遵守的两大原则: ①寻找并去除病因;②控制炎症。根据陈光兴等人对158例重症急性胰腺炎患者采取治疗措施(早期手术66例,延期手术36例,非手术治疗56例)的预后分析[3]:早期手术组并发症的发生率为33.33%,延期手术组为16.67%,非手术组为7.14%, 早期手术组并发症发生率显著高于非手术组,差异有统计学意义(P<0.05), 早期手术组病死率显著高于另外两组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。以及及根据个人临床实践,重症急性胰腺炎时,应避免在急性期手术,尽量先稳定病情,采用个体化的非手术或延期手术治疗。临床实践表明,重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应,增加死亡率。如诊断为胆源性胰腺炎,宜尽可能在本次住院期间完成内经治疗或在康复后择期性胆囊切除术,避免今后复发。胰腺局部并发症可通过内科或外科手术治疗。总结治疗措施包括: ①禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌;②预防性应用抗生素:头孢三代、β-内酰胺类等;③维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持治疗; ④镇痛;⑤脏器功能维护;⑥急诊内镜或外科手术。① 禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌禁食,降低胰液分泌,减轻自身消化;胃肠减压,减轻腹胀、降低肠腔压力,减少肠腔内的细菌和毒素,改善肠壁血运;抑制胰腺分泌,如生长抑素及其类似物奥曲肽等及蛋白酶抑制剂(如甲磺酸、加贝酯、抑肽酶)[4]。长素的分泌,减少肠液的分泌,保护肠细胞不被损伤。② 预防性应用抗生素:头孢三代、β-内酰胺类等尽管预防性应用抗生素能显著降低胰腺外感染的发生率,但SAP预防性应用抗生素允满争议。对于SAP的预防性应用抗生素应考虑“个体化”的使用和遵循“早上早下”的原则。推荐碳青酶烯类、部分三代头孢菌素、β-内酰胺类、喹诺酮类(在我国,由于对喹诺酮类药物的高耐药率,使用须谨慎)及甲奥硝唑。③ 维持水、电解质、酸碱平衡及营养支持治疗旨在迅速纠正阻止缺氧,维持血容量及水、电解质平衡。有报道指出[5]内镜协助留置鼻空肠喂养管,以短肽型肠内营养剂为患者提供主要能量,可减少内毒素吸收、增强肠道黏膜免疫力,从而降低病死率。④ 镇痛通过解痉药、安定药、麻醉药等对患者的疼痛予以缓解,:通常采用杜冷丁(50-100mg)肌注,ENBD(内镜下鼻胆管引流术)引流者可用吗啡止痛,降低患者痛苦及提高患者生活质量。⑤ 脏器功能维护重症急性胰腺炎(SAP)病情进展迅速,引起多脏器功能障碍,病死率仍在30%~60%[6],多脏器功能障碍的早期发现和干预就显得尤为重要。SAP并发多器官功能不全综合征(MODS)的病人中肺受累频率最高(62.1%),急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是其突出表现,ARDS既是全身炎症反应综合征(SIRS)所致脏器损伤的结果,也是机体MODS的启动和先导[7]。肺损伤与SAP的病情呈正相关,SAP越重,ARDS发病越高,视病情需要予定时翻身、拍背,鼓励病人深呼吸,有效咳嗽、咳痰,必要时雾化吸入,气管插管或气管切开,呼吸机辅助呼吸。⑥ 急诊内镜或外科手术有研究表明[8],胰腺、胰周组织继发感染,梗阻性胆源性胰腺炎,胰腺坏死感染,胰腺脓肿应手术治疗,有严重并发症 者也应选择手术,但临床意见尚不统一。重症急性胰腺炎合并休克、ARDS等严重并发症时,如腹腔渗液较多或合并感染者,应早期手术治疗,可以及时清除有毒物质,利于并发症的治疗[9]。中医崇尚整体思维,辨证论治,对于SAP西医治疗外的中医辅助治疗,我科使用较多的是清胰汤。中药清胰汤的配方以大黄和芒硝为主,配以柴胡、黄芩、枳实、白芍、厚朴和木香各10-15g,煎剂水煎取汁200mL,1日分1-2次由胃管注入后闭管1 h,呕吐剧烈者予同等量保留灌肠。①大黄为中医治疗SAP的主药,其作用机制是多方面的,能促进肠蠕动,清除肠内有毒物质[10];具有抗炎、抗内毒素的作用[11];可抑制胰酶,松弛Oddi括约 肌,从而减轻了对胰腺自身及其他脏器的损害[12]。②芒硝泄热清腑、荡涤肠胃。也可用于外敷缓解疼痛[13],疗效显著。芒硝300~500 g,碾成粉末,装入20 cm×25 cm大小的布袋,平敷在腹部(外敷部位可根据疼痛最剧烈位置而定,全腹痛者可外敷胰腺体表投影区),每24h更换1次,连续3天。③白芍、枳实、厚朴疏肝解郁,理 气止痛.能减少胰腺的分泌,松弛Oddi括约肌,解除痉挛,降低胰、胆管的压力。④柴胡有明显的解热、镇静、镇痛、抗炎、降血脂、保肝利胆作用。⑤木香可健脾胃、行气止疼。另外根据中医的辨证和病情加减配方。黄疸明显者加菌陈、金钱草;呕吐甚者加法半夏、代赭石;发热甚者加金银花、蒲公英:根据大便的次数和量加减芒硝、大黄用量。中药清胰汤价格低廉,简便易得,非常适合临床推广应用。1. John H.C. Ranson, B.M., B.Ch., M.A. diagnostic standards for acute pancreatitis[外文期刊] 1997(02).2.陈辉 急性重症胰腺炎的诊断及围手术期治疗 1996(04).3. 陈光兴.陈媛.彭自力 重症急性胰腺炎的治疗方法选择与预后的关系[期刊论文]-宁夏医科大学学报 2012(9).4.白一彤.陈少夫 生长抑素联合加贝酯治疗重型急性胰腺炎[期刊论文]-实用药物与临床 2009(4).5. 杜丽洁 重症急性胰腺炎的营养支持[期刊论文]- 中国社区医师2015,31(11):35-366. 曹文声,谢敖文,吴新军 重症急性胰腺炎的特点及治疗[J].中华急性医学杂志,2003,12(7):489.7. 黎建学,吴国俊,孔凡虎 重症胰腺炎与全身炎症反应综合征的临床探讨[J].腹部外科,2001,14:347.8. 李永胜,高红宇,于丹等 持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的疗效比较[J].内科急危重症杂志,2010,16(3):139-142.9. 刘万福 奥曲肽治疗重症胰腺炎24例[J].中国药业,2010,19(13):77-78.10. 夏彬,向进见 大黄对重症急性胰腺炎胃肠功能恢复的作用 [J].医药导报,2005,24(12):1136-1137.11. 田辉,王可富,吴铁军 大黄粉灌肠辅助治疗急性重症胰腺炎临床分析[J].山东医药,2005,45(26):41—42.12. 焦东海 单味大黄治疗急性胰腺炎17年研究[J].中医杂志,1994,35(3):172.13. 管水萍 芒硝外敷治疗急性胰腺炎疼痛的观察及护理[J].中华现代护理学杂志,2007,4(1)